RESOLUÇÃO CFFa Nº 777, de 8 de abril de 2025.

Dispõe sobre o registro de informações e procedimentos fonoaudiológicos em prontuários físicos ou eletrônicos, digitalização e o uso dos sistemas informatizados para guarda e manuseio dos prontuários dos pacientes.

O Conselho Federal de Fonoaudiologia, no uso das atribuições legais e regimentais que lhe são conferidas pela Lei nº 6.965, de 9 de dezembro de 1981, e pelo Decreto nº 87.218, de 31 de maio de 1982;

R E S O L V E:

Art. 1º Normatizar o registro de informações e de procedimentos fonoaudiológicos em prontuários físicos (de papel) ou eletrônicos, digitalização e o uso dos sistemas informatizados para guarda e manuseio dos prontuários dos pacientes.

Art. 2º O registro de informações clínicas do paciente será feito pelo fonoaudiólogo no prontuário em meio físico (de papel) ou eletrônico.

Parágrafo único. Prontuário é o documento único, constituído de um conjunto de informações padronizadas, ordenadas e concisas, destinadas ao registro de todos os acontecimentos, fatos e situações referentes à saúde e aos cuidados prestados ao paciente, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao paciente.

Art. 3º O fonoaudiólogo não deverá delegar, sob qualquer hipótese, suas prescrições e anotações a outro profissional.

Art. 4º No caso de atendimento clínico em grupo, o fonoaudiólogo deve registrar os atendimentos no prontuário de cada paciente.

Art. 5º As anotações fonoaudiológicas devem estar legíveis e sem rasuras, claras e objetivas, acompanhadas da identificação profissional, obedecendo aos padrões relacionados a cada modalidade de prontuário:

a) Em prontuário físico: nome e sobrenome legíveis, profissão, número de inscrição no Conselho Regional de sua jurisdição, com assinatura e uso de carimbo. Parágrafo único. Na falta eventual do carimbo, o fonoaudiólogo deverá apor seu nome completo de forma legível, profissão, número de registro e assinatura.

b) Em prontuário eletrônico: nome e sobrenome, profissão, número de inscrição no Conselho Regional de sua jurisdição e assinatura eletrônica.

Art. 6º Os documentos ou prontuários eletrônicos subscritos por fonoaudiólogos são válidos para todos os fins, quando assinados por meio de assinatura eletrônica avançada ou assinatura eletrônica qualificada.

Art. 7º O fonoaudiólogo é responsável pela guarda do prontuário em arquivo ou local adequado, resguardando-o de acesso por pessoas não autorizadas.

Parágrafo único. Em instituições e serviços multiprofissionais, a guarda do prontuário é de responsabilidade da instituição.

Art. 8º Os prontuários deverão ser preservados observando-se o que segue:

a) prontuário físico: pelo prazo mínimo de 20 anos após o último registro, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado;

b) prontuário eletrônico: guarda permanente, podendo ser eliminado 20 anos após o último registro, mantendo o meio de armazenamento atualizado de acordo com novas tecnologias.

Art. 9º Os originais dos exames realizados e/ou apresentados devem ser entregues e/ou devolvidos ao paciente, após o registro em prontuário.

Art. 10 Para prontuários em meio físico (de papel) ou eletrônicos, devem ser observadas as normas de segurança e confidencialidade. Parágrafo único. Em instituições, o profissional deverá utilizar os programas disponíveis por estas, que serão as responsáveis pela sua certificação, e em consultórios, o fonoaudiólogo será responsável pela certificação digital.

Art. 11 É garantido o acesso, ao paciente ou responsável legal, às informações registradas em prontuário, bem como para atender a ordens judiciais. Parágrafo único. Responsável legal é o indivíduo investido, na forma da lei, por meio de contrato ou de outro ato jurídico, dos poderes para representar pessoa jurídica ou outra pessoa física.

Art. 12 Na abertura do prontuário físico (de papel) ou eletrônico, é necessário constar, no mínimo, as seguintes informações:

a) Na identificação do paciente, devem constar nome civil; nome social, se for o caso; CPF; data de nascimento; sexo; filiação; responsável legal, quando for o caso, nacionalidade; naturalidade; endereço completo e contato telefônico;

b) Nos serviços ocupacionais, deve-se registrar o CNPJ ou CPF do empregador, nome, data de nascimento, CPF e função do empregado;

c) Nos serviços de atenção domiciliar, além da identificação do paciente, deve constar o nome do cuidador, se houver, o contato dos serviços de referência a serem acionados em casos de intercorrências e as orientações para chamados;

d) Regras de atendimento contratualizadas entre as partes, de acordo com a legislação vigente, se houver;

e) Termo de consentimento para utilização de dados pessoais sensíveis, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), quando se aplicar.

Art. 13 Nos casos de primeiro registro, o fonoaudiólogo deverá proceder às seguintes anotações:

a) Data e horário do atendimento;

b) Plataforma utilizada, caso a intervenção seja realizada por meio da utilização de Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs);

c) Dados da anamnese ou entrevista fonoaudiológica;

d) Testes e exames, protocolos e recursos fonoaudiológicos utilizados pelo profissional, com laudo das avaliações concluídas;

e) Encaminhamentos realizados e retornos recebidos (transcrição ou cópia de exames, pareceres ou relatórios);

f) Diagnóstico fonoaudiológico, prescrição da conduta fonoaudiológica e recomendações à equipe;

g) Registro das orientações ao paciente/responsável ou cuidador.

Art. 14 Nos registros subsequentes nos prontuários, o fonoaudiólogo deverá realizar as seguintes anotações:

a) Data e horário do atendimento;

b) Plataforma utilizada, caso a intervenção seja realizada por meio da utilização de Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs);

c) Procedimentos realizados e evolução;

d) Informações sobre as condições clínicas/estado geral do paciente no momento da intervenção/consulta;

e) Descrição de eventuais impedimentos para a realização da conduta fonoaudiológica;

f) Registro dos contatos com outros profissionais envolvidos no caso e condutas adotadas em conjunto;

g) Testes e exames fonoaudiológicos realizados pelo profissional, com resultados e laudo das avaliações concluídas;

h) Registro das faltas e atrasos.

i) Registro de encerramento por ocasião de alta, suspensão, interrupção por motivo justificável, abandono ou óbito.

Art. 15 Fica a critério do profissional anexar outros dados e cópias de exames que considerar pertinentes.

Art. 16 Nas situações de serviços que prestam Atenção Domiciliar que configure atendimento multiprofissional:

a) Deve-se manter um prontuário domiciliar com o Plano de Atenção Domiciliar e registro de todas as atividades realizadas, desde a indicação do serviço de atenção domiciliar até alta ou óbito do paciente;

b) A cópia do prontuário domiciliar com o Plano de Atenção Domiciliar e registro de todas as atividades realizadas deve ser arquivada na sede do Serviço de Atenção Domiciliar;

c) Após alta ou óbito do paciente, o prontuário deve ser arquivado na sede do Serviço de Atenção Domiciliar, conforme legislação vigente;

d) O Serviço de Atenção Domiciliar deve garantir o fornecimento de cópia integral do prontuário quando solicitado pelo paciente ou pelos responsáveis legais.

Parágrafo único. O fonoaudiólogo que prestar serviço em domicílio que não configure atendimento multiprofissional está dispensado de atender as alíneas “a” a “c”.

Art. 17 A eliminação do prontuário físico somente poderá ser efetuada caso o profissional ou o serviço de saúde utilize sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários ou para troca de informação identificada em saúde, atendendo aos requisitos de normas vigentes.

§ 1º Está autorizada a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados reproduzam todas as informações dos documentos originais.

§ 2º O processo de eliminação do prontuário físico deverá resguardar a intimidade do paciente, o sigilo e a confidencialidade das informações.

§ 3º No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise obrigatória do fonoaudiólogo responsável pelo paciente ou da Comissão de Revisão de Prontuários do serviço de saúde, se houver.

§ 4º A guarda permanente dos prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado deve considerar a evolução tecnológica.

Art. 18 No caso de extravio, furto ou roubo de prontuário, o fonoaudiólogo deverá registrar a ocorrência nos órgãos competentes e informar ao Conselho Regional de sua jurisdição.

Art. 19 Revogar as Resoluções CFFa nº 579/2020, publicada no DOU de 03/08/2020, 649/2022, publicada no DOU de 04/03/2022, seção 1, 651/2022, publicada no DOU de 04/03/2022, seção 1 e 671/2022, publicado no DOU do dia 18/08/2022, seção 1.

Art. 20 Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação no Diário Oficial da União.

Andréa Cintra Lopes

Presidente

Neyla Arroyo Lara Mourão

Diretora-Secretária

Publicado no DOU do dia 14/04/2025