RESOLUÇÃO CFFa nº 649 de
03 de março de 2022.
“Dispõe sobre o registro de informações e procedimentos fonoaudiológicos
em prontuários de papel (físicos) ou eletrônicos. ”
O
Conselho Federal de Fonoaudiologia, no uso das atribuições legais e regimentais
que lhe são conferidas pela Lei nº 6.965, de 9 de dezembro de 1981, e
pelo Decreto nº 87.218, de 31 de maio de 1982;
Considerando
o disposto na Lei nº 6.965, de 9 de dezembro de 1981, e nos
Decretos nº 87.218, de 31 de maio de 1982, e nº 87.373, de 8 de julho de 1982;
Considerando
a Lei nº 8.159, de 8 de janeiro de 1991, que
“dispõe sobre a política nacional de arquivos públicos e privados e dá outras
providências”;
Considerando
a Lei nº 12.682, de 9 de julho de 2012, que
“dispõe sobre a elaboração e o arquivamento de documentos em meios
eletromagnéticos”;
Considerando o que determina a Lei nº
12.965, de 23 de abril de 2014, que estabelece os princípios, garantias,
direitos e deveres para o uso da internet no Brasil;
Considerando
a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), nº 13.709, de 14 de
agosto de 2018, que “altera a Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018, para
dispor sobre a proteção de dados pessoais e para criar a Autoridade Nacional de
Proteção de Dados; e dá outras providências”;
Considerando a Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018, que
“dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a
guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente”;
Considerando o Decreto nº 8.727, de 28 de
abril de 2016, que “dispõe sobre o uso do nome social e o reconhecimento da
identidade de gênero de pessoas travestis e transexuais no âmbito da
administração pública federal direta, autárquica e fundacional”;
Considerando
a Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, que “dispõe sobre o
Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar”;
Considerando
que a Carta de Direitos dos Usuários da Saúde,
publicada pelo Ministério da saúde em 2011, assegura que o registro do
atendimento no prontuário é direito de todo cidadão;
Considerando
o Código de Ética da Fonoaudiologia,
aprovado pela Resolução CFFa nº 640, de 03 de dezembro de 2021[ACP1] ;
Considerando
a Resolução CFFa nº 579, de 28 de julho de 2020, que “dispõe
sobre as normas técnicas concernentes à digitalização e ao uso dos sistemas
informatizados para guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos
pacientes, quanto aos Requisitos de Segurança em Documentos Eletrônicos em
Saúde”;
Considerando a Resolução CFFa nº 580, de
20 de agosto de 2020, que “dispõe sobre a regulamentação da Telefonoaudiologia
e dá outras providências”;
Considerando
a Resolução CFFa nº 609,
de 26 de março de 2021, que “dispõe sobre a regulamentação de normas para o
registro profissional no âmbito dos Conselhos Regionais de Fonoaudiologia e dá
outras providências”;
Considerando
a Resolução CFFa nº 645, de 11 de dezembro de 2021, que “dispõe sobre a elaboração, emissão e entrega ao cliente
dos documentos referentes a rastreios/triagens, exames, hipóteses ou conclusões
diagnósticas, pareceres, atestados, declarações, relatórios e laudos de
avaliações, nas diversas áreas de atuação fonoaudiológica;
Considerando
a Resolução CFFa nº 644, de 11 de dezembro de 2021, que “dispõe sobre a atuação fonoaudiológica
em home care e dá outras providências”;
Considerando a decisão do Plenário
durante a 180ª Sessão Plenária Ordinária, realizada no dia 18 de fevereiro de
2022,
R E S O
L V E:
Art. 1º Normatizar o registro de
informações e de procedimentos fonoaudiológicos em prontuários de papel
(físicos) ou eletrônicos.
Art. 2º O
registro de informações clínicas do cliente será feito pelo (a) profissional
fonoaudiólogo (a) no prontuário do cliente em meio de papel (físico) ou
eletrônico.
Parágrafo único.
Prontuário do cliente é o documento único, constituído de um conjunto de
informações padronizadas, ordenadas e concisas, destinadas ao registro de todos
os acontecimentos, fatos e situações referentes à saúde e aos cuidados
prestados ao cliente, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita
a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao cliente.
Art. 3º O (A) fonoaudiólogo (a) não deverá
delegar, sob qualquer hipótese, suas prescrições e anotações a outro
profissional, fonoaudiólogo (a) ou não.
Art. 4º No caso de atendimento clínico em grupo,
o (a) fonoaudiólogo (a) deve registrar os atendimentos no prontuário de cada
cliente.
Art. 5º As anotações fonoaudiológicas devem
estar legíveis e sem rasuras, claras e objetivas, acompanhadas da identificação
profissional, obedecendo aos padrões relacionados a cada modalidade de
prontuário:
a)
Em prontuário físico: nome e sobrenome legíveis, profissão, número de
inscrição no Conselho Regional de sua jurisdição, com assinatura e uso de
carimbo. Na falta eventual do carimbo, o (a) fonoaudiólogo (a) deverá apor seu
nome completo de forma legível, profissão, número de registro e assinatura.
b)
Em prontuário eletrônico: nome e sobrenome, profissão, número de
inscrição no Conselho Regional de sua jurisdição.
Art. 6º O (A) fonoaudiólogo
(a) é responsável pela guarda do prontuário em arquivo ou local adequado,
resguardando-o de acesso por pessoas estranhas.
Parágrafo único. Em instituições e
serviços multiprofissionais, a guarda do prontuário é de responsabilidade da
instituição.
Art. 7º Os
prontuários deverão ser preservados observando-se o que segue:
a)
prontuário físico (papel): pelo prazo mínimo de 20 anos após o último
registro, que
[ACP2] não foram arquivados eletronicamente em meio
óptico, microfilmado ou digitalizado;
b) Prontuário
eletrônico: guarda permanente, podendo ser eliminado 20 anos após o último
registro, mantendo o meio de armazenamento atualizado de acordo com novas
tecnologias, sendo que o processo de eliminação deverá resguardar a intimidade
do cliente, o sigilo e a confidencialidade das informações.
Parágrafo
único. Os originais dos exames devem ser entregues ao
cliente ao final da avaliação fonoaudiológica.
Art. 8º É garantido o acesso, ao cliente ou
responsável legal, às informações registradas em prontuário, bem como para
atender a ordens judiciais.
Parágrafo único. Responsável
legal é o indivíduo investido, na forma da lei, por meio de contrato ou de
outro ato jurídico, dos poderes para representar pessoa jurídica ou outra
pessoa física.
Art. 9º Para prontuários
eletrônicos, devem ser observadas as normas de segurança e confidencialidade.
Parágrafo único. Em instituições, o (a)
profissional deverá utilizar os programas disponíveis por estas, que serão as
responsáveis pela sua certificação, e em consultórios, o (a) fonoaudiólogo (a)
será responsável pela certificação digital.
Art. 10 Na abertura do prontuário de papel
(físico) ou eletrônico, é necessário constar, no mínimo, as seguintes
informações:
a)
Na identificação do cliente, devem constar
nome civil; nome social acompanhado do nome civil, se for o caso; RG; CPF; data
de nascimento; sexo; gênero; etnia, filiação e responsável legal;
nacionalidade; naturalidade; estado civil; endereço completo; contato
telefônico e endereço eletrônico;
b)
Nos
serviços ocupacionais, devem-se registrar o CNPJ ou CPF do empregador, número
de matrícula do empregado e tipo de vínculo trabalhista;
c)
Nos serviços de atenção domiciliar, devem
constar o nome do cuidador, o contato dos serviços de referência a serem
acionados em casos de intercorrências e as orientações para chamados;
d)
Regras de atendimento contratualizadas
entre as partes, de acordo com a legislação vigente, se houver;
e)
Termo de consentimento para utilização de
dados pessoais sensíveis, em conformidade com a LGPD.
Art. 11 Nos casos de primeiro registro, o
(a) fonoaudiólogo (a) deverá proceder às seguintes anotações:
a) Data e
horário de início e término do atendimento;
b) Plataforma
utilizada, caso a intervenção seja realizada por meio da utilização de
Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs);
c) Dados
da anamnese ou entrevista fonoaudiológica;
d) Testes
e exames; protocolos e recursos fonoaudiológicos utilizados pelo profissional,
com laudo das avaliações concluídas;
e) Encaminhamentos
realizados e retornos recebidos (transcrição ou cópia de exames, pareceres ou
relatórios);
f) Diagnóstico
fonoaudiológico, prescrição da conduta fonoaudiológica e recomendações à
equipe;
g) Registro
das orientações ao cliente/responsável ou cuidador.
Art. 12 Nos registros subsequentes nos
prontuários, o (a) fonoaudiólogo (a) deverá realizar as seguintes anotações:
a) Data e
horário de início e término do atendimento;
b) Plataforma
utilizada, caso a intervenção seja realizada por meio da utilização de
Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs);
c) Procedimentos
realizados e evolução do quadro;
d) Informações
sobre as condições clínicas/estado geral do cliente no momento da
intervenção/consulta;
e) Descrição
de eventuais impedimentos para a realização da conduta fonoaudiológica;
f) Registro
dos contatos com outros profissionais envolvidos no caso e condutas adotadas em
conjunto;
g) Testes
e exames fonoaudiológicos realizados pelo (a) profissional, com resultados e
laudo das avaliações concluídas;
h) Registro
das faltas e atrasos.
i)
Registro de encerramento por ocasião de
alta, suspensão, interrupção por motivo justificável, abandono ou óbito.
Art. 13 Fica a critério do (a) profissional
anexar outros dados e cópias de exames que considerar pertinentes.
Art. 14 Nas situações de serviços que
prestam Atenção Domiciliar:
a)
Deve-se manter um prontuário domiciliar com o Plano de Atenção
Domiciliar e registro de todas as atividades realizadas, desde a indicação do
serviço de atenção domiciliar até alta ou óbito do cliente;
b)
Cópia do prontuário domiciliar com o Plano de Atenção Domiciliar e
registro de todas as atividades realizadas deve ser arquivada na sede do
Serviço de Atenção Domiciliar;
c)
Após alta ou óbito do cliente, o prontuário deve ser arquivado na sede
do Serviço de Atenção Domiciliar, conforme legislação vigente;
d)
O Serviço de Atenção Domiciliar deve garantir o fornecimento de cópia
integral do prontuário quando solicitado pelo cliente ou pelos responsáveis
legais.
Art. 15 A eliminação do prontuário de papel
(físico) somente poderá ser efetuada caso o serviço de saúde utilize sistemas
informatizados para guarda e manuseio de prontuários ou para troca de
informação identificada em saúde, atendendo aos requisitos de normas vigentes.
Art. 16 No caso de extravio ou roubo desses
documentos, o (a) fonoaudiólogo (a) deverá registrar a ocorrência nos órgãos
competentes e informar ao Conselho Regional de sua jurisdição.
Art. 17 Revogar a Resolução CFFa nº 285, de 8 de junho de 2002, que “dispõe
sobre o prazo de guarda de exames e prontuários pelo fonoaudiólogo” e Resolução
CFFa nº 415, de 12 de maio de 2012, que “dispõe sobre o registro de informações
e procedimentos fonoaudiológicos em prontuários, revoga a Recomendação
nº 10/2009, e dá outras
providências”, assim como outras disposições em contrário.
Art. 18. Esta Resolução entra em
vigor na data de sua publicação no Diário Oficial da União.
Silvia Tavares de Oliveira
Presidente
Silvia Maria Ramos
Diretora-Secretária
Publicada no DOU, Seção 1, Dia 04/03/2022